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胰臟癌

當胰臟細胞一旦失控地增生,並侵犯身體其他正常細胞,便形成胰臟癌。從病理分析,約90%的胰臟癌屬胰管上皮細胞的腺癌,約70%胰臟癌發生在胰頭,20%發生在胰體和胰尾,餘下的10%為許多小腫瘤遍布整個胰臟。胰臟癌在芸芸癌症之中惡性度較高。由於胰臟深藏於腹腔內,位置隱蔽,因此胰臟癌症狀難以覺察,大部分患者在確診時已屆晚期,加上胰臟癌有明顯的早期擴散傾向,傳統化療和放射治療效果亦不理想,故胰臟癌的整體預後情況較差。

香港癌症資料統計中心的最新數據顯示,本港在2018年共有855宗胰臟癌新症,其中男性佔475宗,女性佔380宗,患者年齡較多在65歲或以上,總死亡人數為711人,乃本港第五位致命癌症。

胰臟癌的分類
胰臟癌可分為以下兩類:
外分泌瘤 通常原發於胰管內壁,乃由於胰臟分泌胰汁的腺體細胞失控增生所致,約90%的胰臟癌個案屬於此類。
內分泌瘤 由於胰臟分泌胰島素的腺體細胞失控增生所致,佔所有胰臟癌個案不足一成。
以下將集中講述胰臟癌中的外分泌瘤。
胰臟癌的成因

迄今為止,醫學界仍未掌握胰臟癌的確切成因,也未能百分百確定誰是高危族群,因為它與遺傳、性別、飲食習慣等似乎沒有顯著的關係。而慢性胰臟炎和胰臟癌之間的關係其實也未成立,只是這類患者通常因慢性胰臟炎而接受檢查,並從中發現腫瘤。

最理想的做法,是像其他癌症一樣追蹤高危族,定期安排檢查,希望找出未有症狀的早期患者。綜合醫院管理局和美國癌症協會(American Cancer Society)的數據顯示,胰臟癌較常見於45歲以上的人士,而且大部分符合以下風險因素:

  • • 慢性胰臟炎
  • • 糖尿病
  • • 感染幽門螺旋桿菌,患上胰臟癌的機會較非感染者高出兩倍
  • • 胰臟癌家族史
  • • 相關的遺傳病家族史,包括BRCA基因突變和Lynch綜合症等
  • • 年齡增長,尤其45歲後
  • • 吸煙:患上胰臟癌的風險比一般人至少增加一倍,大約有20%至30%的胰臟癌被認為是由吸煙引起
  • • 肥胖:研究顯示,肥胖會增加患上胰臟癌的風險。而在英國,約10%的胰臟癌病例與超重有關
  • • 不良飲食習慣,例如進食大量紅肉和加工肉類
  • • 攝取過量酒精:飲酒可導致慢性胰臟炎,約70%慢性胰臟炎是由長期大量飲酒引起,而慢性胰臟炎正正是胰臟癌的風險因素之一
胰臟癌的臨床症狀

早期胰臟癌症狀難以覺察,當腫瘤漸漸增長,便會陸續出現上腹疼痛、背痛、黃疸和體重減輕等症狀。一般來說,胰臟癌的症狀根據腫瘤生長於胰臟的位置而有所不同。

  • • 在胰頭形成的胰臟癌,大部分都會引起黃疸,患者的皮膚和鞏膜會變黃、 尿液呈茶色、糞便顏色變淡,同時可能皮膚發癢,甚至發生發燒、畏寒的症狀。
  • • 在胰體和胰尾形成的胰臟癌,通常會引起上腹疼痛和背痛。由於癌細胞侵犯上腹的神經叢,患者往往有持續的上腹疼痛,身體必須向前傾彎著腰,才能紓緩疼痛,一旦身體躺平,疼痛便會加劇,這是很典型的症狀。有時候,患者在進食後痛感會更強烈,輕壓腹部亦會感到疼痛。
  • • 部分患者會出現腹部脹滿感或作嘔,以及食慾減退。這是由於癌細胞阻塞主胰管,胰汁分泌減少,引起消化不良,並妨礙身體吸收養分,導致患者體重下降。
  • • 此外,當腫瘤侵犯橫結腸繫膜組織會使結腸因蠕動不暢而脹大,這會加劇腹部脹滿感及嘔吐,此時腫瘤生長快速消耗患者更多營養,導致患者體重驟降。
胰臟癌的診斷
胰臟位於後腹,被胃等器官擋住,一般的腹部超聲波未必看到異常;驗血測量癌指數,其靈敏性和準繩度也不太高──癌指數受很多因素影響,或會出現假陽性、假陰性結果,只能作為參考。要準確診斷胰臟癌,必須經過一系列專門的檢查,其中比較主要的項目包括:
• 驗血(主要檢查癌指數CA19-9或CEA)
+
檢驗血液中有沒有出現可能涉及胰臟癌的某些蛋白質。不過,有可能出現指數高但實非患癌(假陽性)或指數正常卻患癌(假陰性)的情況,所以不會用作診斷的唯一依據,而會視為診斷的其中一個參考數字,判斷是否需要進行其他檢查。
• 影像檢查
+

1. 增強性電腦掃瞄

由於腫瘤與正常組織的血管有分別,因此可以先在血管注射顯影劑。顯影劑隨血液循環流到胰臟後,就可透過電腦掃瞄觀察血流的異常,判斷胰臟是否有癌細胞。

2. 磁力共振

掃瞄膽管、胰管,觀察其結構和狀況,例如有沒有阻塞的地方、有沒有腫瘤跡象及腫瘤組織的情況等,詳細程度大概與電腦掃瞄的結果相若。

3. 正電子掃描

先將放射性葡萄糖注入血液循環,由於癌細胞的新陳代謝比普通細胞高,會吸收更多葡萄糖,故放射性葡萄糖就會積聚在有大量癌細胞的位置。此時再透過掃瞄偵測高濃度放射性元素的部位,就可判斷胰臟有沒有癌細胞。

抽取細胞組織:內窺鏡超聲波

常用於患者已接受多項檢查懷疑胰臟有腫瘤,卻未能確定是否惡性的情況。由於很大部分的胰臟緊貼胃部,可先以內窺鏡進入胃部,然後在胃壁對胰臟進行超聲波,此舉能更清楚地觀察胰臟,並進行細針穿刺(FNA)抽取腫瘤細胞組織,進行化驗。

胰臟癌的臨床分期

美國癌症聯合委員會(The American Joint Committee on Cancer,AJCC)第八版分期系統,將胰臟癌按TNM狀態分為 0至IV期,其中第IV期再細分為IVA和IVB。

  • T(tumor):即腫瘤的大小,以及其蔓延至周邊組織的狀況。
  • N(lymph nodes):表示腫瘤擴散至區域淋巴結的狀況及程度。
  • M(metastasis):表示腫瘤有否擴散至遠端器官,例如骨骼和肺部。
第一期 屬早期胰臟癌,腫瘤剛形成,腫積不大。由於癌細胞局限在胰臟部位,可進行根治性手術切除。
第二期 癌細胞已入侵胰臟四周的淋巴結、十二指腸和膽管等,但仍未入侵血管,一般可透過手術切除。
第三期 癌細胞或已蔓延至胰臟周邊器官,例如胃、脾和大腸等,可能有局部淋巴轉移,但無遠端器官轉移。
第四期 癌細胞已出現遠端器官轉移,例如肺部、肝臟和腹部內層等。
胰臟癌的治療方法

醫生會根據患者的年齡、健康狀況,以及腫瘤體積、數目和位置等因素, 為其制訂最合適的治療方案。
胰臟癌的主要治療方法包括手術、化學治療、放射治療和標靶治療。

手术切除
手術是唯一有機會根治胰臟癌的治療方法,惟只有大約15%患者有機會及時透過外科手術切除腫瘤。
胰臟癌手術有以下幾種:
• 胰十二指腸切除
+

適用於早期的胰頭腫瘤,為現時唯一能夠根治胰臟癌的手術。醫生會在患者的上腹部開口,切除與腫瘤相關的胰臟、膽囊、包住胰頭的十二指腸、胃下端連接十二指腸的幽門,以及胰頭周邊的淋巴結,並將胰臟餘下的部分,連同膽管和胃下端的開口,與小腸縫合,令胰汁、膽汁及經胃處理的食物可以流入小腸。

此項手術牽涉多個內臟,手術需時較長,患者於術後須留院約十天。初期,食物可能會在患者的胃部滯留,無法進入小腸,此時患者便需要插管餵食。此外,少部分患者胰臟和小腸的接口處會有滲漏,導致腹腔發炎,需要用引流管排走瘀血,或服用抗生素並插管餵食。

• 保留幽門的胰十二指腸切除
+
適用於早期的胰頭腫瘤,把胃部的幽門保留,讓食物能夠如常進入十二腸。跟胰十二指腸切除手術相比,這種手術需時較短,失血較少。可能出現的併發症包括胃滯留、胰汁或膽汁滲漏和腹腔感染等。
• 遠端胰臟切除術
+
適合胰體或胰尾的腫瘤,醫生同時會切除脾及連帶的血管。切除脾臟後,身體的抗抗力會降低,患者一般須長期服用抗生素。此項手術的常見併發症包括胰臟切口出現胰汁滲漏,或傷口受感染發炎等。
• 微創胰臟切除術
+
適用於胰尾的早期腫瘤,醫生會於患者的腹壁開數個細小切口,注入二氧化碳撐開腹部,並伸入腹腔鏡,在屏幕上觀察各個器官的情況,然後伸入手術刀,根據影像切除腫瘤。這種手術的創傷較小,完成手術後不久就可出院,但仍有機會出現胰汁滲漏、傷口發炎等問題
• 全胰臟切除術
+
適用於癌細胞已經佈滿整個胰臟的患者。除整個胰臟外,醫生也會同時切除患者的膽囊、十二指腸、胃下端的幽門、部分膽管和周邊的淋巴結。患者接受手術後,由於體內再沒有胰汁和胰島素分泌,需要長期使用胰島素補充劑控制血糖,並服用胰酶補充劑幫助消化。此項手術的常見併發症包括胰臟切口出現胰汁滲漏,或傷口受感染發炎等。
胰臟癌術後護理:
  • 傷口和引流管照護
    胰臟癌患者於手術後,身上會放置許多的醫療用管子,必須慎防感染。住院期間,醫護人員會給予靜脈導管適時的無菌保護,並在每個恢復階段評估和決定患者使用引流管的性質和數量。
  • 營養攝取
    術後24小時內一般會經由靜脈導管給予營養補充,手術5至7天後,患者的胃部排空功能恢復了,才逐漸恢復經口腔進食。經口腔進食要循序漸進,先從流質開始,再逐漸試吃軟餐,然後再慢慢恢復正常飲食。
  • 漸進式運動
    手術後,建議患者盡可能多練習深呼吸和咳嗽,避免術後初期因肺部擴張不全導致的感染問題。手術滿24小時後,如果患者的狀況穩定且體力允許,通常建議開始「漸進式下床運動」。
  • 血糖控制
    切除部分胰臟後,胰島素分泌會減少;若進行全胰臟切除,身體更是失去分泌胰島素的功能,並可能引發糖尿病。因此,患者在手術後一般都需要注射胰島素,直至胰臟復原為止;接受全胰切除術的患者更須每天注射胰島素。
 
化學治療

化療屬全身性治療,通常將化療藥物溶入患者的血液,並運行全身,攻擊迅速生長的癌細胞。然而,在攻擊癌細胞的同時,其他正常細胞也可能受到破壞,因此患者接受治療後,可能出現疲倦、噁心、食慾不振、脫髮等副作用。

化療可用於手術前縮小腫瘤,也可用於手術後作輔助治療,減低復發機會;如病情已屆晚期,化療也可被用作紓緩治療,減輕不適症狀。

常用於胰臟癌的化療藥物包括:gemcitabine、FOLFIRINOX (即leucovorin、5-fluorouracil、irinotecan、oxaliplatin四種藥物的組合)、nab-paclitaxel、fluorouracil(簡稱5-FU)。療程次數取決於病情的分期及患者對治療的反應而定,一般療程為期6個月。

 
放射治療
(俗稱「電療」或「放療」)

利用高能量放射線照射患者體內的癌細胞,破壞其染色體,干擾其生長,從而使其凋亡。放射治療可以於體外或體內進行,但就胰臟癌而言通常採用體外放射治療。放射治療可能會引致疲倦、噁心、嘔吐和肚瀉等副作用,照射的位置也會出現皮膚紅腫,但這些副作用大多屬暫時性,在治療結束後會逐漸消退。

 
標靶治療

針對癌細胞的靶點,包括基因突變、增生或擴散的通路或機制,利用化學藥物直接阻斷這些刺激癌細胞生長的靶點,從而抑制癌細胞的生長與修復能力,較化療更具針對性。在胰臟癌的治療上,標靶治療通常與化療一併使用。

目前,大部分針對胰臟癌的標靶藥物仍處於臨床試驗階段。

 
紓緩治療

如果癌症已廣泛擴散,首要目標是減輕症狀,保持患者的生活質素。

• 分流手術
+
如果腫瘤阻塞膽管,醫生可以在膽管內放置支架,以維持管道暢通。如腸道阻塞,或需進行引流手術。
• 疼痛控制
+
當腫瘤壓著周圍神經可引起劇烈疼痛,這時醫生或會處方嗎啡類止痛藥物。惟當藥物都不足以止痛,醫生可能會與患者討論其他的選擇,例如以藥物阻止神經傳遞疼痛信號,或對神經注射酒精切斷疼痛感覺神經。
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